Анкета совершеннолетнего первичного рецепта

Уважаемый пациент центра красоты и здоровья Menakaev Clinic,

Получение нами ваших данных перед визитом экономит ваше время на заполнение от руки медицинской документации. А индивидуальные особенности вашего организма и наша возможность ознакомиться с ними заранее серьезно влияют на составление плана лечения - это исключительно важная информация для вашего лечащего врача.
Время заполнение анкеты ~5-7 минут.

Инструкция

Заполните анкету со смартфона в удобное для вас время в комфортной обстановке.
Анкета составлена так, чтобы вы могли просто отвечать «Да» или «Нет».
Заполненные ответы сохранятся в памяти открытой страницы даже если вы прервёте её заполнение.
Данные этой анкеты являются врачебной тайной и не могут быть разглашены третьим лицам.
Анкета заполняется пациентом лично или его законным представителем.

Мы благодарим вас за заполнение анкеты.
Меньше документов в клинике, меньше время ожидания приема и всего одна ваша подпись.

*Select one or more options

Как бы вы оценили состояние Ваших зубов и улыбки?

Я посещаю стоматолога каждые:

Проводилось ли Вам ранее ортодонтическое лечение?

*Select one or more options

Обычно во время лечения Вы:

*Select one or more options

Обычно перед анестезией Вы:

*Select one or more options

Бывают ли у Вас такие проявления аллергии как:

*Select one or more options

Бывают ли у Вас аллергические реакции на:

*Select one or more options

Бывают ли у Вас следующие реакции при введении анестетиков и других лекарственных препаратов?

*Select one or more options

У Вас есть сейчас или были перенесены в прошлом:

*Select one or more options

Замечали ли Вы когда-либо следующие симптомы

*Select one or more options

Было ли у Вас:

*Select one or more options

Проводилось ли лечение каких либо заболеваний за последние 6 месяцев? Какие принимались препараты?

Получаете ли Вы какое-либо немедикаментозное лечение в настоящее время (например, физиотерапия)

Проводились ли Вам за последний месяц профилактические прививки, вакцинации?

Как часто у Вас болит голова?

*Select one or more options

Связана ли Ваша работа с такими факторами, как:

*Select one or more options

Для пациенток:

*Select one or more options

Занимаетесь ли вы спортом:

Имеются ли у Вас следующие привычки:

*Select one or more options

В настоящий момент времени я переношу:

*Select one or more options

Находитесь ли Вы в состоянии острого эмоционального стресса?

Можете ли Вы пожаловаться на качество сна и если ДА, то

*Select one or more options